O que saber quando seus médicos forem expulsos de sua rede de seguro saúde: NPR

Quando a seguradora de saúde de uma mãe do Missouri não conseguiu chegar a um acordo com o hospital, a maioria dos médicos ficou subitamente fora da rede. Ela se perguntou como conseguiria cobrir os cuidados de seus filhos ou encontrar novos médicos. “Para uma família de cinco pessoas,… por onde começar?”

Amber Wingler, 42, de Columbia, Missouri

No inverno passado, Amber Wingler começou a receber uma série de mensagens cada vez mais urgentes do seu hospital local em Columbia, Missouri, informando-a que os cuidados de saúde da sua família poderiam em breve ser afetados.

A MU Health Care, onde trabalha a maioria dos médicos de sua família, estava envolvida em uma disputa contratual com a seguradora de Wingler, a Anthem. O contrato existente estava prestes a expirar.

Então, em 31 de março, Wingler recebeu um e-mail alertando-a de que, no dia seguinte, a Anthem retiraria o hospital de sua rede. Isso a deixou cambaleando.

“Eu sei que eles passam por negociações de contratos o tempo todo,… mas parecia uma burocracia que não iria nos afetar. Eu nunca tinha sido empurrada para fora da rede assim antes”, disse ela.

O momento foi horrível.

A filha de 8 anos de Wingler, Cora, estava tendo problemas inexplicáveis ​​no intestino. As listas de espera para consultar vários especialistas pediátricos para obter um diagnóstico, desde gastroenterologia até terapia ocupacional, eram longas – variando de semanas a mais de um ano.

(Em comunicado, o porta-voz da MU Health Care, Eric Maze, disse que o sistema de saúde trabalha para garantir que as crianças com necessidades mais urgentes sejam atendidas o mais rápido possível.)

De repente, as consultas especializadas de Cora ficaram fora da rede. Custando algumas centenas de dólares por peça, o custo direto teria aumentado rapidamente. Os únicos outros especialistas pediátricos na rede que Wingler encontrou estavam em St. Louis e Kansas City, ambos a mais de 190 quilômetros de distância.

Então Wingler atrasou as consultas da filha por meses enquanto ela tentava descobrir o que fazer.

Em todo o país, as disputas contratuais são comuns, com mais de 650 hospitais tendo uma briga pública com uma seguradora desde 2021. Elas poderiam tornar-se ainda mais frequente enquanto os hospitais se preparam para cerca de US$ 1 trilhão em cortes nos gastos federais com saúde prescritos pelo presidente Donald Trump legislação de assinatura sancionado em julho.

Os pacientes envolvidos em uma disputa contratual têm poucas boas opções.

“Existe aquele velho provérbio africano: quando dois elefantes lutam, a relva é pisoteada. E, infelizmente, nestas situações, muitas vezes os pacientes são relvados”, disse Caitlin Donovan, diretora sénior da Patient Advocate Foundation, uma organização sem fins lucrativos que ajuda as pessoas a ter acesso a cuidados de saúde.

Se você está se sentindo atropelado por uma disputa contratual entre um hospital e sua seguradora, aqui está o que você precisa saber para se proteger financeiramente:

1. “Fora da rede” significa que você provavelmente pagará mais

As seguradoras negociam contratos com hospitais e outros prestadores de serviços médicos para definir as taxas que pagarão por vários serviços. Quando chegam a um acordo, o hospital e a maioria dos prestadores que nele trabalham passam a fazer parte da rede da seguradora.

A maioria dos pacientes prefere consultar provedores que estão “na rede” porque seu seguro cobre parte, a maior parte ou mesmo toda a conta, que pode ser de centenas ou até milhares de dólares. Se você encontrar um provedor fora da rede, poderá ficar preso em toda a guia.

Se você decidir ficar com seus médicos conhecidos, mesmo que eles estejam fora da rede, pergunte sobre como obter um desconto à vista e sobre o programa de assistência financeira do hospital.

2. As divergências entre hospitais e seguradoras muitas vezes são reparadas

Quando o pesquisador de políticas de saúde da Brown University Jason Buxbaum examinou 3.714 hospitais não federais nos EUA, disse ele, descobriu que cerca de 18% deles tiveram uma disputa pública com uma seguradora em algum momento entre junho de 2021 e maio de 2025.

Cerca de metade desses hospitais acabaram por sair da rede da companhia de seguros, de acordo com os dados preliminares de Buxbaum. Mas a maioria dessas separações acaba sendo resolvida dentro de um ou dois meses, acrescentou. Portanto, seus médicos podem muito bem voltar à rede, mesmo depois de uma separação.

3. Você pode se qualificar para uma exceção para manter os custos mais baixos

Certos pacientes com condições graves ou complexas podem qualificar-se para uma extensão da cobertura na rede, chamada continuidade de cuidados. Você pode solicitar essa prorrogação entrando em contato com sua seguradora, mas esteja ciente de que pode ser um processo demorado. Alguns hospitais até criam recursos para ajudar os pacientes a solicitar essa prorrogação.

Wingler correu esse desafio pela filha, passando horas ao telefone, preenchendo formulários e enviando faxes. Mas ela disse que não tinha tempo nem energia para fazer isso por todos da família.

“Meu filho estava fazendo fisioterapia”, disse ela. “Mas me desculpe, cara, tipo, é só fazer os exercícios que você já tem. Não estou lutando para conseguir cobertura para você também quando já estou lutando pela sua irmã.”

Também vale a pena observar que, se você estiver lidando com uma emergência médica, para a maioria dos serviços de emergência, os hospitais não posso cobrar mais do que as taxas na rede de um paciente.

4. Mudar de seguradora pode precisar esperar

Você pode estar pensando em mudar para uma seguradora que cubra seus médicos favoritos. Mas esteja ciente: muitas pessoas que escolhem seus planos de seguro durante um período anual de inscrições abertas ficam presas ao plano por um ano. Os contratos de seguro com hospitais não estão necessariamente no mesmo cronograma do seu “plano anual”.

Certos acontecimentos da vida como casar, ter um filho ou perder um emprego podem qualificá-lo para mudar de seguro fora do período anual de inscrições abertas, mas o abandono de uma rede de seguros por seus médicos não é um evento de vida qualificado.

5. Comprar um médico pode ser demorado

Se a divisão entre sua seguradora e o hospital parecer permanente, você pode considerar encontrar uma nova lista de médicos e outros provedores que estejam em rede com seu plano. Por onde você começa? Seu plano de seguro provavelmente possui uma ferramenta on-line onde você pode pesquisar provedores na rede perto de você.

Mas saiba que fazer uma mudança pode significar esperar para se estabelecer como paciente de um novo médico e, em alguns casos, percorrer uma distância razoável.

6. Vale a pena guardar seus recibos

Mesmo que o seu seguro e o hospital não cheguem a um acordo antes do contrato expirar, há uma boa chance de que eles ainda façam um novo acordo.

Algumas pessoas decidem adiar compromissos enquanto esperam. Outros cumprem seus compromissos e pagam do próprio bolso. Se você fizer isso, guarde seus recibos. Quando seguradoras e hospitais fazem as pazes, os negócios geralmente são retroativos, de modo que as consultas que você pagou do próprio bolso podem, afinal, ser cobertas.

Fim de uma provação

Três meses após o término do contrato entre o seguro de Wingler e o hospital, as partes anunciaram que haviam chegado a um novo acordo. Wingler juntou-se à multidão de pacientes que agendavam consultas que haviam adiado durante a provação.

Em comunicado, Jim Turner, porta-voz da empresa controladora da Anthem, Elevance Health, escreveu: “Abordamos as negociações com foco na justiça, transparência e respeito por todos os afetados”.

Maze, da MU Health Care, disse: “Compreendemos o quão importante é o acesso oportuno aos cuidados especializados pediátricos para as famílias, e lamentamos verdadeiramente a frustração que alguns pais experimentaram ao agendar consultas após a resolução das nossas negociações contratuais do Anthem”.

Wingler estava feliz por sua família poder ver seus provedores novamente, mas seu alívio foi temperado pela resolução de não ser pega na mesma posição novamente.

“Acho que seremos um pouco mais estudiosos quando as inscrições abertas chegarem”, disse Wingler. “Nunca nos preocupamos em analisar nossa cobertura direta antes porque não precisávamos dela.”

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