As reivindicações do Medicare para testes genéticos de câncer enfrentam taxas crescentes de rejeição

Tanto o uso do teste de sequenciamento de próxima geração (NGS) para o câncer quanto a taxa de negações de reivindicação para tais testes aumentaram entre 2016 e 2021, apesar da implementação de uma recente determinação de cobertura nacional do Medicare que estabeleceu padrões de cobertura para testes de NGS.

A análise dos pesquisadores e colegas da Universidade de Georgetown, e financiada por uma doação do Instituto Nacional do Câncer do National Institutes of Health, aparece em 18 de abril de 2025, em Jama Network Open.

Os pesquisadores apontam para várias explicações possíveis para os aumentos.

Os provedores podem ter demorado a modificar como usam testes genéticos avançados para o câncer em resposta à decisão de cobertura do Medicare. Vimos evidências de capacidade de resposta limitada às determinações nacionais de cobertura em outros contextos “.

SO-Yeon Kang, PhD, MBA, Professor Assistente, Departamento de Gestão da Saúde e Política no Escola de Saúde da Universidade de Georgetown

Também é possível que as negações de reivindicação reflitam um atraso entre as diretrizes de tratamento clínico e as diretrizes de cobertura, observa Kang. Além disso, os pesquisadores acreditam que a incerteza pode permanecer sobre os padrões de cobertura para testes genéticos avançados para câncer em circunstâncias não abordadas pela Determinação da Cobertura Nacional do Medicare (NCD).

O NGS é uma metodologia de teste genômico avançado que pode identificar vários marcadores genéticos tumorais, oferecendo informações precisas sobre várias mutações tumorais que podem, em algumas circunstâncias, ser usadas na tomada de decisão terapêutica, principalmente com tratamentos que podem direcionar diretamente mutações genéticas identificadas.

Em 2018, o Medicare emitiu um NCD para codificar os padrões de reembolso para o NGS. O NCD foi atualizado ainda mais em 2020. A determinação de cobertura do Medicare para NGS é o primeiro e único padrão de reembolso nacional para testes genômicos.

“Esperávamos que houvesse mais certeza sobre como os serviços do NGS são cobertos com o NCD em 2018, mas o que descobrimos é que ainda há muita incerteza e potencialmente até crescendo incerteza”, diz Kang. “Esforços adicionais para reduzir a incerteza em torno da cobertura do NGS e aumentar a conscientização sobre possíveis consequências financeiras são necessárias”.

Em sua análise, os pesquisadores analisaram cerca de 30.000 reivindicações de NGS relacionadas ao câncer apresentadas por quase 25.000 beneficiários exclusivos do Medicare, selecionados de uma amostra aleatória de 20% dos receptores do Medicare. Eles encontraram:

• O número de reivindicações de teste de NGS relacionadas ao câncer aumentou quase 5 vezes, de 2016 para 2021;
• A taxa de negação da reivindicação foi de 16,8% antes do NCD em 2018, 20,3% após a implementação do NCD e 27,4% após o O NCD foi alterado em 2020 para incluir mutações hereditárias encontradas em câncer de mama e ovário;
• As reivindicações para os testes de NGS tiveram quase duas vezes mais chances de serem negadas se fossem realizadas em laboratórios independentes em vez de um hospital, mas a razão para isso é incerta (cerca de metade das reivindicações para NGS foram colocadas fora de um hospital);
• As reivindicações tiveram cerca de três vezes mais chances de serem negadas se fossem para testar 50 ou mais genes; e
• O custo médio de cobrança entre as reivindicações negadas do NGS, que representa o limite superior do provedor ou da responsabilidade do paciente, foi de US $ 3.800. Se o NGS estiver coberto, os pacientes não pagam nada.

Uma pergunta não respondida é se, apesar dos custos aumentados associados ao NGS, houve reduções concomitantes nos custos gerais de atendimento devido a melhores capacidades de diagnóstico, graças aos testes do NGS. De fato, Kang, observa, embora não esteja diretamente relacionado a este estudo atual, um de seus estudos planejados e recentemente financiados, será uma tentativa de obter uma melhor compreensão da medicina de precisão baseada em valor e seus impactos nos aspectos financeiros de tais cuidados.

“À medida que os testes de NGS mais avançados substituem o menor custo, as alternativas de diagnóstico de menor valor, precisamos saber quanto isso afetará os resultados do tratamento do câncer, que é uma questão -chave”, conclui Kang.

Além de Kang, Carole Roan Gresenz, PhD, também participou da pesquisa em Georgetown. Ilina Odouard, MPH, participou da pesquisa na Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore.

Kang e seus co-autores relatam não ter interesses financeiros pessoais relacionados a esta pesquisa.

Esta pesquisa foi apoiada em parte pela concessão do National Cancer Institute #3R01CA277599-02S1.