As pessoas com epilepsia que viviam nas zonas rurais da América tinham maior probabilidade de morrer no hospital, chegar com convulsões graves e perder testes de diagnóstico importantes, destacando lacunas persistentes nos cuidados de saúde que podem ser causadas mais pelo acesso aos cuidados do que apenas pela geografia.
Estudo: Disparidades rurais-urbanas nos resultados da epilepsia nos Estados Unidos. Crédito da imagem: NMK-Studio/Shutterstock.com
Um recente Neurologia estudo investigou se ambientes rurais e urbanos estão associados a diferenças nos resultados clínicos na epilepsia.
Cuidados com a epilepsia e barreiras geográficas
A epilepsia é um distúrbio neurológico crônico definido por convulsões recorrentes e não provocadas devido à atividade neuronal anormal. Apresenta-se como um espectro de tipos e gravidades de crises, exigindo tratamento individualizado e muitas vezes de longo prazo.
Estima-se que 3 milhões de adultos nos Estados Unidos sejam afetados pela epilepsia. Apesar dos avanços diagnóstico e terapia, persistem disparidades consideráveis nos cuidados. Viver em áreas rurais está associado ao acesso reduzido a recursos críticos, como diagnóstico de eletroencefalograma (EEG) e centros especializados em epilepsia. Contudo, o impacto direto da ruralidade nos resultados de saúde relacionados com a epilepsia não foi completamente definido.
O aumento da ruralidade está ligado ao aumento das taxas de mortalidade e à redução da esperança de vida. O manejo eficaz da epilepsia requer cuidados neurológicos especializados, diagnóstico oportuno e acesso consistente a medicamentos anticonvulsivantes. Atrasos no tratamento do estado de mal epiléptico podem exacerbar ainda mais os resultados adversos. Indivíduos que residem em áreas rurais enfrentam obstáculos pronunciados no acesso a neurologistas, especialistas em epilepsia, serviços de diagnóstico e intervenções cirúrgicas.
Apesar do reconhecimento destas disparidades, várias limitações dificultam uma compreensão abrangente do efeito da ruralidade nos resultados da epilepsia. Estudos anteriores são frequentemente restritos por cobertura geográfica limitada, populações heterogêneas de pacientes ou dados longitudinais insuficientes. Consequentemente, a relação entre residência rural e mortalidade relacionada à epilepsia permanece incompletamente definida, destacando a necessidade de investigações rigorosas e em grande escala.
Avaliando o impacto da ruralidade nos cuidados e resultados da epilepsia
O atual estudo de coorte retrospectivo utilizou a Amostra Nacional de Pacientes Internados (NIS), um grande banco de dados de internações hospitalares dos EUA (2016–2021) dentro do Projeto de Custo e Utilização de Saúde (HCUP). O NIS, que não contém identificadores diretos dos pacientes, permitiu esta análise sem a necessidade de aprovação ética ou consentimento informado, de acordo com as diretrizes de notificação.
O estudo incluiu pacientes com diagnóstico primário de epilepsia e convulsões recorrentes. Foram excluídas internações eletivas e pacientes menores de 18 anos. Após aplicação de pesos amostrais, os dados representaram aproximadamente 35 milhões de internações anuais em todo o país.
A ruralidade do paciente, com base no município de residência, foi a principal exposição e foi classificada usando o Esquema de Classificação Urbano-Rural do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde (NCHS). Este esquema atribui os condados a uma de seis categorias, incluindo grandes áreas metropolitanas centrais, grandes áreas metropolitanas periféricas, áreas metropolitanas médias, áreas metropolitanas pequenas, micropolitanas e não essenciais (a maioria rurais).
As covariáveis incluíram idade, sexo, raça/etnia, tabagismo, tamanho do hospital, situação docente, controle/propriedade, região do censo e quartil de renda por CEP. O desfecho primário foi mortalidade hospitalar, enquanto os desfechos secundários avaliados foram estado de mal epiléptico, internação prolongada (>7 dias), alta não rotineira e uso de EEG.
Diferenças rurais-urbanas nas internações por epilepsia
O presente estudo analisou 841.445 internações por epilepsia nos Estados Unidos. Os pacientes dos condados rurais tendem a ser mais velhos, com uma idade mediana de 58 anos, em comparação com os dos condados urbanos (idade média de 55 anos). Quase metade de todos os pacientes eram mulheres, com uma proporção ligeiramente maior nas áreas rurais.
A composição racial e étnica também diferia consoante a localização: os condados rurais tinham uma percentagem mais elevada de pacientes brancos, enquanto os condados urbanos tinham maiores proporções de pacientes negros e hispânicos. A cobertura de seguros e os níveis de rendimento reflectiram tendências semelhantes. Os pacientes rurais eram mais propensos a ter o Medicare e a viver em áreas mais pobres, enquanto o Medicaid e os seguros privados eram menos comuns. A maioria dos pacientes foi internada em hospitais universitários urbanos. Os pacientes rurais, no entanto, foram internados com maior frequência no Sul e no Centro-Oeste.
Descobriu-se que os pacientes das áreas rurais apresentam um risco significativamente maior de morte hospitalar por epilepsia em comparação com os seus homólogos urbanos. Este risco aumentado persistiu mesmo para casos graves e entre aqueles tratados em hospitais universitários urbanos. Notavelmente, a diferença de mortalidade desapareceu para os pacientes com seguros privados. A ruralidade também foi associada a um maior risco de mortalidade na epilepsia pós-AVC, mas não na epilepsia associada a tumores.
Os pacientes rurais também tinham maior probabilidade de chegar ao hospital em estado de mal epiléptico, uma forma grave de convulsão, embora esta disparidade não tenha sido observada entre aqueles com seguros privados. Da mesma forma, os pacientes rurais tinham maior probabilidade de internações hospitalares prolongadas, mas esta diferença desapareceu para aqueles com seguros privados. Os autores observaram que estas conclusões sugerem que factores estruturais modificáveis, incluindo a cobertura de seguros e o acesso a recursos de saúde, podem contribuir substancialmente para as disparidades rurais-urbanas, e não apenas a localização geográfica.
Os pacientes das áreas rurais tinham menos probabilidade de receber alta para reabilitação ou outro centro de saúde em comparação com os pacientes urbanos. Os investigadores sugeriram que este padrão pode reflectir a disponibilidade reduzida de serviços de reabilitação e cuidados pós-agudos nas comunidades rurais, em vez de uma melhor saúde no momento da alta. Notavelmente, o EEG, uma ferramenta de diagnóstico fundamental, também foi utilizado com menos frequência em pacientes rurais, mesmo em casos graves e entre aqueles com seguros privados. No entanto, esta disparidade não foi observada entre os pacientes tratados em hospitais universitários urbanos, sugerindo que o acesso a recursos hospitalares avançados pode reduzir parcialmente as iniquidades diagnósticas.
Conclusões
Descobriu-se que os pacientes rurais com epilepsia têm maior probabilidade de apresentar maior mortalidade hospitalar, menos acesso a ferramentas de diagnóstico importantes, como EEG, e menos altas para reabilitação ou instalações de cuidados adicionais em comparação com pacientes urbanos. O presente estudo destacou disparidades persistentes nos cuidados de saúde enfrentadas pelas comunidades rurais e destacou a necessidade de desenvolver estratégias e políticas específicas para melhorar os cuidados, recursos e resultados da epilepsia nestas áreas mal servidas.
Os autores alertaram que o estudo foi observacional e não conseguiu estabelecer a causalidade. Observaram também que a base de dados carecia de informações detalhadas sobre a gravidade das crises, os tempos de viagem e os pacientes que podem não ter conseguido aceder aos cuidados hospitalares, factores que poderiam influenciar a magnitude das disparidades observadas.