Administração Trump planeja repressão às sobretaxas do Medicare Advantage: NPR

Os planos de saúde Medicare Advantage estão lançando esta semana uma proposta do governo que manteria suas taxas de reembolso fixas no próximo ano, ao mesmo tempo em que faria outras alterações nos pagamentos.

Mas alguns especialistas em políticas de saúde dizem que o plano poderia ajudar a reduzir milhares de milhões de dólares em encargos excessivos que têm sido comuns no programa há mais de uma década.

Em 26 de janeiro, funcionários dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) anunciaram que planejavam aumentar as taxas pagas aos planos de saúde até menos de um décimo de por cento para 2027, muito menos do que a indústria esperava. Algumas das maiores seguradoras de capital aberto, como UnitedHealth Group e Humana, viram seus preços das ações despencam como resultado, enquanto grupos industriais ameaçavam que as pessoas com 65 anos ou mais poderiam sofrer cortes nos serviços se o governo não investisse mais dinheiro.

No Medicare Advantage, o governo federal paga seguradoras privadas para administrar cuidados de saúde para pessoas com 65 anos ou mais ou deficientes.

“Revisões de gráficos”

Menos notado na confusão sobre as taxas: o CMS também propôs restringir os planos de realizar o que é chamado de “revisões de gráficos” de seus clientes. Estas revisões podem resultar em novos diagnósticos médicos, por vezes incluindo condições que os pacientes nem sequer pediram aos seus médicos para tratar, que aumentam os pagamentos governamentais aos planos Medicare Advantage.

A prática tem sido criticada há mais de uma década por auditores do governo, que afirmam ter gerado bilhões de dólares em pagamentos indevidos aos planos de saúde. Este mês, o Departamento de Justiça anunciou uma acordo recorde de US$ 556 milhões com o sistema de saúde sem fins lucrativos Kaiser Permanente sobre alegações de que a empresa adicionou cerca de meio milhão de diagnósticos aos prontuários de seus pacientes Advantage de 2009 a 2018, gerando cerca de US$ 1 bilhão em pagamentos indevidos.

A Kaiser Permanente não admitiu qualquer irregularidade como parte do acordo.

“Penso que a administração leva a sério a repressão dos pagamentos indevidos”, disse Spencer Perlman, analista de políticas de saúde em Bethesda, Maryland.

Perlman disse que embora a administração Trump apoie fortemente o Medicare Advantage, as autoridades estão “preocupadas” com planos que geram lucros indevidos ao usar revisões de prontuários para cobrar do governo por condições médicas, mesmo quando nenhum tratamento foi fornecido.

Em um comunicado de imprensao administrador do CMS, Mehmet Oz, disse que a redução desta prática garantiria pagamentos mais precisos aos planos, ao mesmo tempo que “protegeria os contribuintes de gastos desnecessários que não são orientados para atender às necessidades reais de saúde”.

“Essas políticas de pagamento propostas visam garantir que o Medicare Advantage funcione melhor para as pessoas que atende”, disse Oz.

Richard Kronick, ex-pesquisador de políticas federais de saúde e professor da Universidade da Califórnia, em San Diego, chamou a proposta de “pelo menos um sinal ligeiramente encorajador”, embora tenha dito suspeitar que os planos de saúde possam eventualmente encontrar uma maneira de contorná-la.

Kronick argumentou que a mudança de adultos mais velhos para planos Medicare Advantage custou aos contribuintes dezenas de milhares de milhões de dólares a mais do que mantê-los no programa Medicare administrado pelo governo, devido a excessos desenfreados de codificação médica. Os planos de seguro cresceram dramaticamente nos últimos anos e agora incluem cerca de 34 milhões de membrosou mais da metade das pessoas elegíveis para o Medicare.

David Meyers, professor associado da Escola de Saúde Pública da Universidade Brown, classificou a restrição proposta nas revisões de prontuários como “um passo na direção certa”.

“Acho que o governo tem sinalizado fortemente que deseja reduzir as ineficiências”, disse ele.

O clamor da indústria, principalmente dirigido à proposta de essencialmente manter fixas as taxas de pagamento do Medicare Advantage, foi rápido e contundente.

“Se for finalizada, esta proposta poderá resultar em cortes de benefícios e custos mais elevados para 35 milhões de idosos e pessoas com deficiência quando renovarem a sua cobertura Medicare Advantage em Outubro de 2026”, disse Chris Bond, porta-voz da AHIP, anteriormente conhecida como America’s Health Insurance Plans.

O CMS está aceitando comentários públicos sobre a proposta e afirma que emitirá uma decisão final sobre as taxas de pagamento e outras disposições no início de abril.

Meyers disse que os planos de saúde muitas vezes afirmam que serão forçados a reduzir os benefícios quando não estiverem satisfeitos com os pagamentos do CMS. Mas isso raramente acontece, disse ele.

“Os planos ainda podem gerar dinheiro”, disse ele. “Eles são em sua maioria muito lucrativos, mas não tão lucrativos quanto os acionistas esperavam.”

O governo paga aos planos Medicare Advantage taxas mais altas para cobrir pacientes mais doentes. Mas ao longo da última década, dezenas de ações judiciais de denúncias, auditorias governamentais e outras investigações alegaram que os planos de saúde exageram o quanto seus clientes estão doentes para embolsar pagamentos que não merecem, uma tática conhecida no setor como “upcoding”.

Muitos planos de saúde Medicare Advantage contrataram consultores médicos de codificação e análise para revisar os prontuários médicos dos pacientes para encontrar novos diagnósticos que eles então faturarão ao governo. As regras do Medicare exigem que os planos de saúde documentem – e tratem – todas as condições médicas que cobram.

No entanto, as auditorias federais mostram há anos que as práticas de cobrança de muitos planos de saúde não resistem ao escrutínio.

UM Relatório de dezembro de 2019 pelo inspetor geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos descobriu que os planos de saúde “quase sempre” usavam revisões de prontuários para adicionar, em vez de excluir, diagnósticos. “Mais de 99% das revisões de prontuários em nossa análise adicionaram diagnósticos”, disseram os investigadores.

O relatório descobriu que os diagnósticos relatados apenas em análises de prontuários – e não em quaisquer registros de serviço – resultaram em cerca de US$ 6,7 bilhões em pagamentos em 2017.

A proposta desta semana não é a primeira vez que o CMS tenta reprimir as revisões de gráficos.

Em janeiro de 2014, autoridades federais elaboraram um plano para restringir a prática, apenas para recuar abruptamente alguns meses depois, em meio ao que um funcionário da agência descreveu como um “tumulto” da indústria.

A indústria de seguros de saúde tem contado durante anos com lobby agressivo e campanhas de relações públicas para combater os esforços para controlar os pagamentos indevidos ou de outra forma reduzir os custos do Medicare Advantage para os contribuintes.

O que acontecer desta vez dirá muito sobre a seriedade da administração Trump na sua repressão às práticas de pagamento controversas e de longa data no programa.

Perlman, o analista político, disse que é “bastante comum” que o CMS recue parcialmente quando confrontado com a oposição da indústria, como por exemplo introduzindo mudanças ao longo de vários anos para suavizar o golpe sobre os planos de saúde.

David Lipschutz, advogado do Center for Medicare Advocacy, um escritório de advocacia de interesse público sem fins lucrativos, disse que finalizar a proposta de revisão do prontuário “seria um passo significativo para controlar os pagamentos indevidos aos planos Medicare Advantage”.

Mas no passado, disse ele, mesmo uma pequena alteração nos pagamentos Advantage levou a indústria a protestar que “o céu vai cair como resultado, e a proposta geralmente é abandonada”.

“É difícil dizer nesta fase como isso vai acontecer”, disse Lipschutz.

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