A paciente procurou Mark Supiano inicialmente em 2017 porque sua família estava preocupada com sua perda de memória de curto prazo.
Ao anotar seu histórico e seus sinais vitais, Supiano, geriatra da Universidade de Utah, viu um sinal perturbador: sua pressão arterial estava em 148/86, acima do normal, apesar de ela tomar dois medicamentos destinados a baixá-la. “Claramente isso era muito alto”, disse ele recentemente.
Vários fatores podem ter contribuído para a leitura elevada, incluindo o medicamento antiinflamatório que a mulher de 78 anos tomou para dores de artrite, uma dieta rica em sódio e a falta de exercícios regulares. Ela também disse a Supiano que normalmente bebia algumas taças de vinho todas as noites.
Depois que Supiano discutiu maneiras de diminuir o risco, a mulher e o marido ingressaram em uma academia. Ela parou de tomar antiinflamatórios e reduziu o consumo de sal e álcool, elevando suas leituras de pressão arterial sistólica para a faixa de 130 a 140 – ainda hipertensão, de acordo com as diretrizes emitidas pela American Heart Association e pelo American College of Cardiology no final daquele ano, mas mais aceitável. (Sistólica é o número superior na relação da pressão arterial e o número clinicamente mais importante.)
Em 2019, porém, o paciente foi diagnosticado com comprometimento cognitivo leve e surgiram evidências médicas sobre uma conexão entre hipertensão (o termo médico para pressão alta) e demência. “Não fui tão agressivo quanto deveria”, lembrou Supiano. Ele adicionou um terceiro medicamento para hipertensão ao regime da mulher, e suas leituras caíram para 120 ou menos.
As mudanças nas diretrizes para o controle da pressão arterial podem lembrar às pessoas em idade avançada uma moda de dança desde a juventude, o limbo. Como Chubby Checker entoou certa vez: “Até onde você consegue ir?”
Por mais de 25 anos, uma leitura de 140/90 ou menos foi considerada normal, de acordo com as diretrizes da AHA/ACC. Mas a atualização de 2017 introduziu mudanças importantes, apoiadas pelos resultados do ensaio SPRINT, que incluiu adultos com mais de 50 anos que apresentavam alto risco cardiovascular.
O ensaio SPRINT descobriu que o tratamento intensivo destinado a reduzir o número sistólico abaixo de 120 reduziu o risco de ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais, outras doenças cardiovasculares e mortalidade geral de forma tão substancial que os investigadores interromperam o estudo precocemente.
Decidiram que era antiético negar a metade dos participantes do ensaio os benefícios do tratamento intensivo. As diretrizes de 2017, portanto, recomendavam medicamentos para pessoas com pressão arterial sistólica acima de 130.
As revisões mais recentes, emitidas no ano passado, encorajam um controlo ainda mais rigoroso. Eles pedem que os pacientes com risco cardiovascular se esforcem para obter leituras sistólicas abaixo de 120, e também consideram essa meta “razoável”, mesmo para aqueles que não apresentam alto risco. Leituras consideradas normais há pouco tempo são agora definidas como hipertensão.
A pressão arterial normalmente aumenta com a idade porque “com o enrijecimento das artérias, o coração tem que bombear com mais força”, disse Erica Spatz, diretora do programa preventivo de saúde cardiovascular da Escola de Medicina de Yale. De 2021 a 2023, cerca de dois terços dos adultos com mais de 65 anos tinham hipertensão, de acordo com a definição operativa da época.
Mas revisões recentes poderiam “definir muito mais pessoas como tendo pressão alta”, disse Rita Redberg, cardiologista da Universidade da Califórnia-San Francisco.
Para Supiano, estudos recentes nos Estados Unidos e na China que mostram benefícios cognitivos para leituras mais baixas “inclinaram a balança” para os adultos mais velhos. “O que é bom para o coração é bom para o cérebro”, disse ele, chamando essas descobertas de “uma alavanca para fazer com que as pessoas prestem mais atenção à sua pressão arterial. Elas podem não querer viver mais, mas querem manter a sua cognição por mais tempo”.
Quase todas as principais associações médicas, incluindo a Sociedade Americana de Geriatria (Supiano é o presidente do conselho da organização), endossaram as diretrizes mais recentes.
“Eu costumava ser tolerante com muitos dos meus pacientes mais velhos”, disse John Dodson, cardiologista e pesquisador da NYU Langone Health. “Se eu tratasse demais a pressão alta, coisas ruins aconteceriam.”
A pressão arterial que cai muito – hipotensão – pode causar tonturas e desmaios ou lesões por quedas.
Agora, disse Dodson, “estou tratando meus pacientes mais velhos de forma mais agressiva”. Estudos demonstraram que o tratamento da hipertensão arterial beneficia até mesmo idosos frágeis. E embora os adultos mais velhos no ensaio SPRINT tenham tido mais lesões por queda, a taxa não foi mais elevada naqueles que receberam tratamento intensivo do que naqueles submetidos ao tratamento padrão. Entre aqueles com mais de 75 anos, era cerca de 5% para ambos os grupos.
Outra mudança significativa: as novas diretrizes recomendam monitoramento domiciliar.
“A pressão arterial é complicada”, destacou Spatz. “Isso varia ao longo do dia, dependendo se a pessoa acabou de acordar, acabou de comer ou está calor lá fora”. As leituras sistólicas podem variar 30 pontos ou mais em um único dia.
E quase sempre são mais elevados em um consultório médico. “Não quero dar muita importância a uma leitura”, disse Spatz.
“Talvez o paciente tenha síndrome do jaleco branco”, acrescentou ela, referindo-se à ansiedade em relação aos médicos e aos exames, “ou eles brigaram com o atendente do estacionamento” no caminho para dentro.
Ela pede aos pacientes que registrem sua pressão arterial duas vezes por dia durante uma ou duas semanas antes das consultas. Alguns médicos prescrevem um monitor doméstico 24 horas por dia.
Os pacientes adotarão monitoramento domiciliar e tratamento mais agressivo? Os cardiologistas argumentam que a hipertensão arterial, quase sempre assintomática, continua subtratada, apesar das diretrizes mais recentes.
Não é provável que o preço represente um obstáculo. A maioria dos pacientes precisa de dois ou três medicamentos para baixar a pressão arterialmas como genéricos são “muito baratos, cerca de US$ 5 por mês”, e raramente interagem com outros medicamentos que são frequentemente prescritos para idosos, disse Supiano. Um monitor de pressão arterial para uso doméstico custa US$ 35 ou mais para aqueles que transmitem dados digitalmente.
Embora alguns efeitos colaterais sejam graves – uma queda pode alterar a vida – a maioria das complicações “felizmente são transitórias, reversíveis e bastante leves”, disse ele.
No entanto, as diretrizes também têm céticos. Redberg, por exemplo, aconselha pacientes mais velhos sobre dieta, exercícios e perda de peso, mas não os incentiva a iniciar medicação para reduzir a leitura sistólica de 135 para menos de 120.
Eles já parecem ansiosos demais com a pressão arterial, disse ela, acrescentando: “Eu os incentivo a sair e se divertir”.
“Faça uma aula! Vá a um museu!” ela disse. “Você não pode fazer isso se estiver em casa medindo a pressão arterial cinco vezes ao dia.”
Embora os ensaios e as orientações abordem os benefícios para a população como um todo — mesmo pequenas reduções na demência teriam um enorme impacto — não são úteis para prever resultados individuais. A calculadora PREVENT, usada para avaliar se alguém veria benefícios cardiovasculares com o tratamento da hipertensão, não foi validada para pessoas com mais de 79 anos e não leva em consideração os benefícios cognitivos, observou Supiano.
Para pessoas com outras doenças graves – pacientes com câncer ou residentes de lares de idosos frágeis com demência, por exemplo – o controle da pressão arterial pode estar bem abaixo na lista de preocupações.
O tempo também é um fator na ponderação de riscos versus benefícios. Uma meta-análise de pacientes idosos realizada por Sei Lee, geriatra da UCSF, e colegas descobriu que, para 200 pacientes em tratamento intensivo para hipertensão, seriam necessários 1,7 anos para prevenir um único acidente vascular cerebral.
Reduzir a pressão arterial muito alta é mais simples e mais importante do que tentar diminuir a leitura de 130 para menos de 120, acrescentou Lee. “Você teria que trabalhar muito mais, adicionar um terceiro ou quarto medicamento, e o risco de efeitos colaterais seria maior”.
O paciente de 78 anos de Supiano atingiu essa meta e se saiu bem por seis ou sete anos. Então, como acontece com muitos pacientes com comprometimento cognitivo leve, ela começou a declinar e acabou recebendo o diagnóstico de Alzheimer.
Dado o que os pesquisadores estão relatando sobre os benefícios cognitivos do tratamento da hipertensão, “talvez isso tenha proporcionado a ela mais alguns bons anos”, refletiu. “Talvez tenha atrasado a progressão.” Ou talvez, acrescentou, devesse ter iniciado o tratamento intensivo mais cedo.
The New Old Age é produzido em parceria com o The New York Times.